经常会有痛风的朋友问我：“老刘，别嘌醇是不是可以降尿酸？我痛风吃别嘌醇就可以了吧？”

也有朋友会说：“刘医生啊，别嘌醇比非布司他便宜不少，为什么您不建议我用别嘌醇，而用非布司他？”

也有患者朋友留言给我：“刘医生，我听说欧美指南都推荐用别嘌醇，是不是这个药比非布司他要好？”

别嘌醇是一种痛风治疗的降尿酸药物，具有较好的降尿酸作用；尤其适用于尿酸生成过多型患者，还可用于治疗慢性原发性和继发性痛风，也可用于继发于恶性肿瘤、器官移植后的高尿酸血症，以及草酸钙结石病。在讲述别嘌醇的使用时，刘医生要告诉大家的是：

• 首先，非布司他和别嘌醇目前都已纳入国家医保目录，非布司他属于医保乙类药品，限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者；也就是说，非布司他并不比别嘌醇便宜多少。
• 其次，欧美指南近年来的推荐意见，确实是建议别嘌醇为一线药物，但是亚太地区要根据实际情况作出调整；临床用药上，我们也要考虑非布司他的心血管风险。

但是，一谈到降尿酸就只用别嘌醇，那就会犯了以偏概全的错误。我们都知道，“是药三分毒”，像别嘌醇这种治疗痛风降尿酸的药物，如果没有正确使用，有时候代价也不是我们能承受得起的。

降尿酸药物的使用因人而异

痛风急性发作时，别服用别嘌醇

别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，其药物的作用机制是抑制尿酸的生成，很适合由尿酸生成增多所致的痛风患者。别嘌醇确实有良好的降尿酸作用，在临床上应用非常广泛，而且在痛风治疗中的地位也比较突出。

• 《2011年日本痛风-核酸代谢协会管理指南》指出：“在急性痛风性关节炎缓解后2周作用，应以低剂量苯溴马隆或别嘌醇开始服用降尿酸药物。”
• 《2016年EULAR痛风诊治指南》指出：“建议将别嘌醇作为一线ULT药物，低剂量起始；别嘌醇级联更需要根据肌酐清除率调整。”
• 《2020年ACR痛风临床实践指南》指出：“推荐别嘌醇作为一线治疗药物，尤其对于慢性肾脏疾病CKD3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌醇或非布司他。”
• 《2016年中国痛风诊治指南》指出：“痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，新增建议使用苯溴马隆。”

痛风治疗，药物治疗和非药物治疗需要同步

虽然在众多国家或地区的痛风诊治指南中，别嘌醇被列为高尿酸血症及痛风患者降尿酸治疗的一线用药。但是，并不是所有的痛风患者都适合使用别嘌醇。

首先，我们从各个痛风管理指南或诊治指南中可以看到的是：别嘌醇适用于慢性原发性或继发性痛风患者的治疗，也可用于反复发作性尿酸结石患者。对白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等，也有比较好的预防作用。但是，别嘌醇不适用于痛风急性发作时期，因为有可能加重或延长急性期的炎症。

其次，别嘌醇经过肝脏代谢所以对肾脏负担小：别嘌醇进入体内后，在肝脏代谢为有活性的羟嘌呤醇，全部进肾脏排出体外。所以患者如果有慢性肾脏疾病，医生根据肾脏情况就要先选择别嘌醇，但是别嘌醇的剂量根据肾功能不同而做出不同的选择。

痛风降尿酸药物要根据合并症状用药

别嘌醇有超敏反应，使用不当会危及生命

43岁的林先生是一位痛风患者，来找我看病时，他的脸上、手上、腿上都有大面积的红斑和斑丘疹。经过我们成都西部痛风风湿医院痛风MDT中心的内科医生、外科医生、皮肤科医生会诊，确诊为重症多形性红斑。通过及时救治，才让林先生保住了一条命。

这重症多形性红斑是痛风引起的吗？并不是。林先生患上痛风后，从别的病友那里得知别嘌醇价格便宜也可以降尿酸，自己自行购买后服用，结果出现了全身皮肤过敏的情况。也就是说，别嘌醇使用不当，就有可能造成这样的超敏反应。

别嘌醇使用建议根据医生建议，部分说明书内容比较模糊

有部分患者如林先生一样，使用别嘌醇会出现药物超敏综合征、重型渗出性多形红斑药疹、中毒性表皮坏死松解症等。这样的超敏反应发生率高吗？刘医生告诉大家：并不低，一般在5%；而且如果出现超敏反应，没有及时就医，致死率可以高达30%~50%。

那么什么人容易发生别嘌醇的超敏反应呢？研究表明，别嘌醇的超敏反应发生与HLA-B5801基因存在明显相关，而且汉族人群携带该基因的比例较高，为10%~20%。也就是说，别嘌醇这种药，对于欧美人群而言，发生超敏反应的几率相对要小不少。

别嘌醇基因检查结果与用药建议

那么，是不是这么危险的药物不吃为好呢？其实并非如此。在有条件的情况下，可以抽血检查HLA-B5801基因，如果为阳性，就不推荐使用别嘌醇；没有条件的情况下，就要从小剂量开始，做脱敏试验，这就像在注射青霉素前要做皮肤敏感试验一样。

别嘌醇除了可能发生皮肤超敏反应外，还要避免与一些药物合用，主要包括以下药物：

• 别嘌醇与抗生素氨卡西林合用时，患者的皮疹发生率增多，尤其是高尿酸血症患者，本身并不建议使用别嘌醇降尿酸，而同时用氨卡西林皮疹发生率会比痛风患者要高；
• 别嘌醇与免疫抑制药硫唑嘌呤或巯嘌呤合用时，可能加重免疫抑制并产生细胞溶解；必须合用时，应将硫唑嘌呤或巯嘌呤剂量降至正常剂量的1/4。
• 别嘌醇与碱性磷酸盐等尿酸化药同用时，可以增加痛风及高尿酸血症患者肾结石形成的可能。

别嘌醇与其它药物合用时的作用结果

肾功能不全患者使用别嘌醇需要减量

前面老刘告诉大家，别嘌醇经过肝脏代谢，经过肾脏排出体外。如果肾功能正常、且属于尿酸生成过多型的痛风患者，在遵医嘱降尿酸时，如果合理使用药物，使用别嘌醇后1~2天，血液中的尿酸浓度会开始下降，7~14天达到下降高峰；一般痛风患者对症坚持服用3~6个月，尿酸就会降到360μmol/L以下的达标值。

别嘌醇降尿酸的机制

但是，我们要注意到，别嘌醇是依赖肾脏进行排泄的药物，如果患者肾功能不全，别嘌醇进入人体后代谢完的物质就会在肝脏和肾脏蓄积，增加药物中毒的风险。所以，临床医生会根据患者的肾功能受损情况来确定使用别嘌醇的起始剂量：

• 比如慢性肾脏病（CKD）1~2期[估算肾小球滤过率（eGFR）≥60ml/（min·1.73㎡）]，则别嘌醇起始剂量为每天100m/d，每2~4周增加100mg/d，最大剂量不能超过800mg/d。
• 随着肾功能下降，别嘌醇的起始剂量也要下降，当eGFR＜15ml/（min·1.73㎡），就不能使用别嘌醇了。

根据肾小球滤过率使用别嘌醇的推荐剂量

也就是说，并不是任何高尿酸血症与痛风患者都可以使用别嘌醇来降低血尿酸水平，主要还是取决于患者自身的身体状况，也就是肝肾功能；还是要强调的是，别嘌醇不适用于高尿酸血症患者，仅仅高尿酸血症无痛风症状，建议不要轻易用药物降尿酸，而是坚持生活调理。

别嘌醇药物使用和不良反应及注意事项

另外，慢性病的危害不在一时，而在长远。高尿酸血症和痛风患者长期尿酸居高不下，就会容易出现肝肾功能损伤；而别嘌醇等药物也有可能对肌酐等造成影响。所以，在治疗痛风时，需要每1~3个月定期检查肝肾功能，吃药的同时也要根据情况护肾、保肝。

别嘌醇无法延缓eGFR下降