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转自小荷健康App真实医生笔记

【基本信息】男，52岁

【疾病类型】右肺上叶恶性肿瘤；T1N0M0-IA期

【治疗方案】入院后进一步完善相关检查，给予手术切除肺结节后病理诊断考虑右上肺浸润性腺癌；术后给予头孢西丁那抗感染、对症营养支持治疗。

【治疗周期】住院治疗14天。

【治疗效果】诊断明确，结节消失。

一、初识患者

1年前，一位52岁的男性患者来我科住院。详细询问病史：患者1天前在我院体检行胸部CT示：1.右肺上叶前段结节，高度怀疑早期恶性肿瘤，建议早期手术；2.右肾结石。患者无胸闷、胸痛，偶有少许咳嗽、咳痰，现患者为求进一步明确诊断，遂来我科就诊。告知患者及家属：根据患者CT影像学特点，考虑早期肺癌可能性较大，可以选择经皮肺穿刺活检明确诊断，再做相应的治疗，也可以直接行手术治疗。患者表示先经皮肺穿刺活检明确诊断。故门诊拟“肺占位性病变”收住入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等病史。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认药物、食物过敏史。有吸烟史20多年，每天1包左右。无酗酒史。无外伤、手术史。无输血史。

二、治疗过程

该患者入院后，对其进行详细地查体：体温、呼吸、脉搏、血压均无异常。精神面貌正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，无干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢活动及肌力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。

入院后完善相关检查，心脏彩超示：心脏收缩及舒张功能均大致正常。心电图无异常。血常规、尿常规、大便常规及肝肾功能、血糖、血脂均大致正常。颅脑磁共振及颈部、腹部CT检查均无异常。为明确诊断及治疗，选择先在局麻下行经皮肺穿刺术。术前将可能出现的风险及并发症告知患者及家属，征得患者及家属签字同意后，先在CT扫描下定位，后穿刺取出三块组织条送检，并复查CT显示胸腔积聚少量气胸，术后出血量少，嘱卧床休息，并给予吸氧及对症营养支持治疗，术后病理检查提示：腺癌可能。

排除手术禁忌证，在全麻下行胸腔镜右上肺前段切除+淋巴结采样术，手术过程顺利，术后恢复好。术后病理回示：（右上肺前段，切除标本）结合免疫组化结果，符合浸润性腺癌（实体型，非粘液性），建议做分子检测。术后给予头孢西丁那抗感染、对症营养支持治疗。术后1周手术切口清洁干燥，恢复可，允许出院。。

体检时胸部CT 术后胸部CT

三、患者及家属在治疗中注意事项

1.术前谈话时，应认真仔细听取医生谈话内容，记住术前注意事项及术前准备，了解术中可能出现的风险及并发症，慎重选择手术方式，并注意术后注意事项。

2.术后应采取半卧位或患侧卧位，并进行呼吸、吹气球训练，适当咳嗽，排出痰液，促进肺复张，改善肺功能。

四、治疗效果

术后第二天，患者有胸闷不适伴咳嗽，但患者切口疼痛不敢用力咳，精神欠佳，手术切口少许渗液，无明显出血，可饮水。术后第四天后，患者切口疼痛减轻，可用力咳嗽，咳出少许痰血，胸闷不适有所缓解，精神、食欲改善，手术切口渗液较前减少，愈合可。术后第七天，咳嗽、胸闷症状基本消失，精神如常，手术切口清洁干燥，恢复可，患者要求出院，故允许其出院。

五、患者在日常生活中注意事项

1.需注意充分休息及保暖，合理膳食，放松心情，避免吸烟、或吸二手烟，适当锻炼，增强体质。

2. 出院后1周切口拆线，术后2年内每3-6个月随访一次，2-5年内每6个月复查一次，5年后每年随访一次。

六、医生感悟

根据患者的病史及治疗效果，体会有以下几点：首先，患者可以选择经皮肺穿刺明确诊断，也可以直接选择手术切除，同时明确诊断及治疗。若胸部CT或胸部增强CT提示肺部结节为恶性可能性大，可直接选择手术切除，所以术前选择很重要。其次，患者术后需尽早进行呼吸锻炼，尽早咳嗽，有利于痰液排出，促进肺复张，改善肺功能，对呼吸功能恢复非常有利。最后，患者出院后需继续注意保暖、充分休息，清淡饮食，多饮水，均衡营养，适当锻炼，增强体质，这些一般对症支持治疗非常重要，否则手术做得再好，术后愈合不好，会导致术后生活质量差，得不偿失。

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