来源：浙江急诊

从医学角度来说，呼吸困难是医学上的重危症信号之一，因为以呼吸困难为主要表现的疾病大多非常危险，必须认真对待，否则就可能出现不可挽回的后果。

今天分享的这个故事来自北京的同行。也许医生朋友们你这辈子都不一定遇到，但遇到了，就是患者的一辈子。

故事的主人公是一位18岁的阳光男孩。那日，男孩与往常般跟同学在校园里追逐打闹。随后出现头皮发痒，并全身逐渐出现风团，大小不等的水肿性斑丘疹，周围伴有明显红晕，瘙痒明显。当时症状也仅此而已，男孩就去了学校医务室，配了点抗过敏药，吃下后倒是好了。1周以后，同样的情况又发生了。这回男孩吃了医务室配的抗过敏药不但没有好，还出现了喉咙堵塞感、呼吸困难，并出现头晕、意识不清，所幸被老师同学送到当地医院急诊。医生结合病史、症状、体征（血压也降低），还是考虑过敏所致，予肾上腺素皮下注射后症状缓解，很快又活蹦乱跳，全然无碍的样子。至于原因，男孩和家人都不在乎，也就这样不了了之了。

之后半年左右，一切安好。男孩几乎要忘记这两次莫名其妙的过敏时，这奇怪的症状再次降临。2个月前，男孩子参加长跑，10余分钟后（大约跑了2400米的样子），男孩如同中了邪一样又出现瘙痒、呼吸困难。立即送到学校医务室，测血压低于正常（舒张压45mmHg），考虑到前几次症状，还是考虑过敏所致，立即给予抗过敏药（地塞米松）肌注，数分钟内症状即缓解。校医很坚定地要求男孩必须去做过敏源筛选。果不其然，次日在医院检测后发现对尘螨、粉螨、虾、蟹过敏。知道了原因倒也好办些，平时注意就是了。男孩开始各种注意，凡是过敏的一律不碰，照道理这莫名其妙的事儿就不会再出现了。

然而，1天前，男孩在长跑时（2400米后约5分钟）出现头皮发麻，全身瘙痒，但未出现皮疹，伴咽喉部堵塞感及呼吸困难，并出现意识不清，约15分钟后被送到医院急诊。急诊检查如下：生命体征都正常，皮肤黏膜情况也正常。急诊辅助检查仅仅有点呼吸过度和轻度低血钾，心电图示窦性心动过速，可见SⅠQⅢTⅢ(见图15-1)。其它没有特别异常发现。

再回顾男孩八个月来的经历，医生有一种强烈的预感：原因不会那么简单。是的，8个月内3次严重呼吸困难，甚至出现意识障碍，而且偏巧都是在运动中或运动后。难道是塑胶跑道引起的？不对，因为每天做早操他都很正常。会不会不是过敏？因为几次发作，抗过敏药、激素或者肾上腺素均能迅速起效，但为什么平时不会发作？？如果是食物过敏，那为何偏偏还和运动有关呢？？？

突然出现呼吸困难常见原因有呼吸系统、心脏、胸腔内大血管和纵膈、横膈，中毒和心理因素等，但在这个患者身上怎么也找不到相关表现。作为急诊医师，呼吸困难病例见多了，就是搞不清楚这究竟是什么原因引起的。

经过反复思考，综合分析患者是运动时出现的呼吸困难，甚至是心跳呼吸停止，特别针对青少年，首先想到是不是运动性哮喘可能，所以先安排了支气管激发试验，结果是阳性的，符合运动性哮喘。这回看起来八九不离十了，但还有几个细节对不上号。1、运动性哮喘很少有皮肤表现，该患者几乎每次发作均伴有皮肤瘙痒及荨麻疹。2、患者平素运动量很大，每周均有1次长跑，为什么每次剧烈运动时大多没有发作？3、还有运动性哮喘所致的呼吸困难，应该是典型的小气道痉挛引起呼气性呼吸困难，而根据患者描述不支持。

考虑到患者发作时有荨麻疹，又请皮肤科医师会诊，皮肤科考虑胆碱能性荨麻疹（cholinergic urticaria，CU）可能 。胆碱能性荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型，其皮疹大小多为2-4mm。其发病机制与变态反应无关，而是运动或受热引起躯体深部温度升高，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞，血浆组胺浓度升高，引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此，在外界温度改变的情况下，如洗热水澡或桑拿，较易引发胆碱能性荨麻疹。但患者平素多次剧烈运动、洗热水澡并未出现荨麻疹，且胆碱能性荨麻疹少见休克等严重过敏表现。还是对不上号。

根据检查结果，给予抗感染、补液等对症治疗。期间出现小腿抽搐，予葡萄糖酸钙10ml、甲基强的松龙40mg静点后症状迅速缓解。

在万般无奈情况下，只好查阅了相关文献和国外相关数据库，结果欣喜发现国外有类似病例，而这类患者往往与特定食物有关，也就是说进食某些特定食物后的一定时间内进行运动，则出现过敏反应，可表现为荨麻疹、呼吸困难、腹泻，甚至过敏性休克；但这类患者进食特定食物后，如果不运动，或避免进食此类食物进行运动，均不会发作。这种疾病即食物依赖运动诱发性过敏 。

【食物依赖运动诱发性过敏 】

食物依赖运动诱发性过敏英文缩写叫FDEIA（food-dependent，exercise inducedanaphylaxis,），是一种与体育运动相关的特殊类型的食物过敏反应。其典型症状是全身性荨麻疹以及严重的过敏反应，例如休克、低血压等。目前多数文献认为其机制是由IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，而机体在运动时，增强了消化道对食物摄取的通透性，包括摄取食物过敏原，从而引发过敏反应。

经过调查，患者每次出现呼吸困难，都与运动前进食牛奶、鸡蛋饼有关。因此入院后对患者首先选择牛奶进行食物-运动联合激发试验。患者进食500ml牛奶，90分钟后在跑步机上跑步。患者慢跑10分钟，快速跑8分钟，最快速度8 km/h，但未诱发皮疹、呼吸困难等过敏反应。考虑可能原因如下：1、选择的食物牛奶可能非过敏原食物；2、运动量不足；3、患者此前曾有应用激素、抗白三烯、茶碱类药物可能影响试验；4、诊断错误。

又仔细查询了国外文献，报道亚洲人群FDEIA患者诱发发作的食物常见为小麦。追问患者，4次发作前均有进食小麦面食，平素每周长跑时未进食小麦面食。想到这里，异常兴奋，在患者进食小麦面食后再次进行食物-运动联合激发试验，患者进食小麦面食90分钟后进行运动，10分钟后即出现了荨麻疹、呼吸困难等表现，予抗过敏治疗后迅速缓解，最后水落石出，小麦依赖-运动诱发性过敏诊断明确。

亲爱的朋友们，你会想到吃面食也有风险吗？你即使不信，但这就是事实。

到这里，我不得不想起自己二十多年前一例类似的病例，会不会也是食物依赖运动诱发性过敏？当年一位16岁的某中学（就在我院附近）女生，一次在运动时突然出现心跳呼吸停止，送来医院后，经过急诊科医师三个多小时的抢救，患者神奇复苏成功。自己当年认为抢救很成功，我们医院这一代内科和急诊科医师一直把三小时复苏成功当典范来谈论，当时宁波电视台还作了详细报导。让人没想到的是，二年后该女孩考入另一家高中就读时，也是在运动中出现了心跳呼吸停止，到附近一家医院抢救，家人一直认为我们医院好，不理智地一定要转我院抢救，结果转院途中被延误，留下非常大的遗憾。

当时自己一直认为是运动性哮喘诱发的哮喘所致，从没有怀疑过。当看到北京大学人民医院这例病理报导，我马上想起那位女生的悲剧，如果我们有这些知识，如果我们能像北大人民医院一样去深入思考，或许不会留下遗憾！

医学永远会有遗憾，当下看似经典的诊断，日后反观也有缺憾。医学有太多未知领域，时间会引领人类不断去发现。

小贴士

一、食物依赖运动诱发性过敏（FDEIA）相关知识

1、发现历史：1979年，Maulitz等人第一次报道了在食用甲壳类食物后剧烈运动而导致的运动诱发性过敏。1983年，Kidd等人再次对4例类似的病例进行报道，并首次提出了食物依赖运动诱发性过敏（Food-dependent exercise-induced anaphylaxis，FDEIA）。FDEIA多见于10-30岁人群，尤其是青少年居多。男性的发生率往往高于女性。

2、影响因素：通常，这些患者会在食用某些特定食物并且剧烈运动后出现过敏反应。但也有报道提出，很多其他因素也会对症状的发作产生影响。可能导致FDEIA的因素包括：特定的食物、运动（强度、类型、持续时间以及与进食时间的关系）、身体状况（劳累、睡眠、精神压力及月经周期等）、药物（非甾体类药物）、酒精以及气候的变化等等。常见食物：贝壳类食物、酒、西红柿、干酪、芹菜、草莓、牛奶、小麦制成的食物及桃等等。

3、临床表现：FDEIA临床常见的症状包括：1.皮肤症状，如全身性荨麻疹、血管性水肿以及红斑。2.呼吸困难，其中以上呼吸道梗阻最为突出。3.腹痛。4.意识障碍。几乎所有患者都会出现皮肤症状，60%以上的患者会出现呼吸系统症状，约有50%的患者可能出现消化道症状，还有20%的患者可能出现意识障碍。

4、发生机制：FDEIA的机理被认为是由免疫球蛋白IgE介导的机体对食物过敏原的超敏反应，IgE与食物过敏原的反应降低了肥大细胞脱颗粒反应的阈值，而运动触发了脱颗粒从而产生过敏反应。有报道认为，机体在运动时，增强了消化道对食物摄取的通透性，导致机体对食物过敏原的吸收量大大增加，从而引发过敏反应。阿司匹林也有增加消化道通透性的作用，因此，某些患者会出现在服用阿司匹林后导致类似过敏反应的现象。

5、鉴别诊断：由于FDEIA是一种特殊类型的过敏反应，因此，临床上，FDEIA与其它类似疾病的鉴别是十分必要的。

（1）食物性过敏反应：这是一种单纯与进食食物相关的过敏反应，患者在食用某些特定的食物后，数分钟至数小时内便会出现皮疹、呼吸系统症状或者消化系统症状。（2）运动性哮喘：运动性哮喘(Exercise-induced asthma ,EIA)是剧烈运动后导致气道暂时性狭窄，发生哮喘样发作的特有的现象。EIA的呼吸困难主要是由于小气道的狭窄造成的，因此其主要表现为咳嗽、气短、喘息、胸痛、胸闷和呼吸困难，查体时两肺可闻干啰音和哮鸣音。（3）胆碱能性荨麻疹：胆碱能性荨麻疹是荨麻疹的一种特殊类型。其皮疹大小多为2-4mm。其发病机制与变态反应无关，而是运动或受热引起躯体深部温度升高，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞，血浆组胺浓度升高，引起出汗、血管扩张等代偿性反应。因此，在外界温度改变的情况下，如洗热水澡或桑拿，较易引发胆碱能性荨麻疹，但较少出现严重的休克等状态。

6、诊断标准：1、临床表现：进食某些食物后一定时间内（多为2小时内）进行剧烈运动，如跑步、篮球、足球等，之后出现全身性荨麻疹（多为10 mm～15mm）、呼吸困难（喉头水肿、支气管痉挛）、腹痛腹泻、意识障碍等临床症状。2、食物-运动联合激发试验阳性；激发试验阳性时可行血组胺检查，有文献报道发作时患者血组胺水平升高。也有报道发现发作时升高的是去甲肾上腺素而非组胺。

7、治疗：倘若出现了过敏反应，则应采取紧急措施，最常用的方法是使用肾上腺素或抗组胺药物，而抗组胺药物在抢救休克的患者时，其作用远不及肾上腺素，因此，临床上在抢救这类患者时不单独使用抗组胺药物，而是与肾上腺素合用。而适量的激素也可明显改善患者的临床症状。

二、由于食物源性运动诱发性过敏（FDEIA）的发病机理仍不是十分明确，因此，加强对患者的预防教育十分必要。由于FDEIA与特定的食物以及运动都相关联，因此可以建议患者在运动前避免特定食物的摄入，或是在进食特定食物后，至少2～4小时内，避免剧烈运动（但是也有报道提出有些患者在轻度运动，如行走后，也会出现过敏反应）。需要进行剧烈运动时，应提前随身准备抗组胺药物以及可自动注射的肾上腺素。

（资料由北京大学人民医院提供，宁波第一医院宗建平改写）

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