融媒记者 黄玲玲
2021年7月，一位患者来到医院检查，肺部出现多发小片状及大片状阴影，血象高达2万多，CT显示患者肝脏出现一个低密度区，患者本身还有糖尿病。
作为一个已经与抗菌药物打了几十年的交道的呼吸与危重症医学科医生，这立刻引起了山西白求恩医院副院长刘先胜教授的警觉。在送检血培养的同时，他嘱咐检验科的医生：“请一定帮我做个拉丝实验。”刘先胜怀疑患者感染了肺炎克雷伯菌。
结果如他所料，拉丝实验阳性，患者是一例高毒力肺炎克雷伯菌感染。“高毒力肺炎克雷伯菌感染在糖尿病患者中发病率很高，这就需要医生在做决策时与检验科进行充分的沟通。”在呼吸与危重症医学科，抗菌药物的合理应用一直都是刘先胜努力推进的工作之一。
抗菌药物合理应用没有最高境界 只有更高
他强调，抗菌药物的使用一定要坚持合适的抗菌药、合适的剂量、合适的使用时机、合适的疗程这四个原则。对呼吸与危重症学科医生而言，抗菌药物的选择越来越趋向规范，这些得益于全国与地方的病原菌流行病学监测机构，为大家提供了一种经验性用药的基础，也得益于检测手段的不断丰富。刘先胜表示，呼吸与危重症医学科医生在规范选择抗菌药物的同时还要懂得一些微生物知识、药理知识，根据患者具体病情、PK/PD的不同选择更合适的抗菌药物，通过合适的剂量、方法、应用时机，将抗菌药物的最大潜能发挥出来。令人欣喜的是，呼吸重症监护病房（RICU）医生在这方面有了很大的改进。
“抗菌药物合理应用没有最高境界，只有更高，抗菌药物的合理应用永远在路上。”人体肺脏最易受到感染，呼吸与危重症医学科可以说是与抗菌药物打交道最多的科室之一，刘先胜认为，使用抗菌药物时一定要做到有的放矢，充分发挥呼吸与危重症医学科的优势：对怀疑肺部感染的病灶，积极开展有创检查，例如常规支气管镜、经支气管镜肺活检（TBLB）、CT或超声引导下的穿刺检查，与检验科、病理科等多学科联动，找出致病菌。
值得一提的是，在RICU中，重症患者较多，尤其是使用呼吸机的患者更容易发生院内获得性肺部感染、呼吸机相关性肺炎（VAP），这就要求呼吸与危重症医学科医生要做好以下几点：（1）预防感染，对于使用呼吸机的患者，进行集束化护理，如床头太高30°~45°，加强患者口咽部的护理，有效的清洁口腔可以减少口腔内细菌的数量，可以明显降低呼吸机相关性肺炎的发病率。这些常规护理必须做到位。（2）治疗一定要及时。治疗时机要把握得早，积极送检，有针对性地选择抗菌药物，选择合适的剂量，减少抗菌药物的附加损害，如果剂量不到位，患者体外低水平抗菌药物暴露会加速细菌耐受性演变,进而导致细菌耐药性形成。（3）控制交叉感染的传播。除了要做好手卫生工作，患者物品专人专用，还要做好隔离。“床边隔离还不够，应该做到分区管理。”刘先胜介绍，在山西白求恩医院RICU中，专门为做好隔离准备了两个单间。
遏制耐药 呼吸与危重症医学科医生应做好表率
“在遏制耐药上，呼吸与危重症医学科医生应该做好全面的表率，因为大部分公立医院中与耐药菌鏖战在第一线的就是呼吸科医师。”发出这样的感慨，是因为他多年来一直在呼吸与危重症医学科深耕，有着切身的感受。
2019年，为协助医院建设国家区域医疗中心，刘先胜从华中科技大学同济医学院附属同济医院调任至山西白求恩医院，负责医院呼吸与危重症医学科的建设与提升。初到时，他便发现了医院病原学检测诊断水平与全国先进医院的差距。当时，山西白求恩医院结核杆菌的检测方法只有两种，涂片抗酸染色与核酸检测，而核酸检测假阳性假阴性状况颇多。为此，刘先胜对标同济医院，积极开展病原学检查，一年的时间内，引进同济医院检验科几乎所有的病原学检测技术。将结核感染t细胞检测（T-SPOT检测）、基因Xpert等先进检测手段引进来，也开展了真菌有关实验检测手段如G试验与GM实验，同时开展了对隐球菌感染诊断敏感性和特异性极高的新型隐球菌抗原试验，由此，科室乃至全院的病原学诊断水平迈上了一个新的台阶。
与此同时，刘先胜也将同济医院的多学科诊断模式带到了医院。在他看来，提高感染性疾病的诊断水平仅靠一个科室是不够的，检验科、病理科、感染科、院感科等众多科室都需要参与其中，当然，呼吸科更应是首当其冲、当仁不让的做好表率。
“在整个医院中，RICU中的院内感染防控措施必须是最佳的，这样才算称职。”刘先胜指出，每个人的知识、每个科室都可能有盲点，多学科团队的紧密合作能将这种盲点降到最低。
他在同济医院遇到过一个印象深刻的案例。一位正值壮年、28岁左右的小伙子双肺感染，出现了肝功能和肾功能损伤、呼吸很快，在外院用了10多天的抗菌药物仍不见好。转来同济医院后，刘先胜请来感染科专家来会诊，发现患者腹股沟根部出现了火山口一样的溃疡，怀疑是恙虫病，送检后mNGS阳性，证实为立克次体感染，进行对症治疗后患者很快治愈。从这个案例就能看出多学科协作的重要性。
“遏制耐药，加强抗菌药物的合理应用，一定要重视预防。”刘先胜再三强调，耐药菌大部分都是在院内感染中产生的，怎样重视预防都不为过！尤其对于使用呼吸机的患者，管控好误吸非常重要，因为误吸是院内获得性肺部感染的主要途径。此外口腔卫生一定要做到位，必须及时清洗。
他呼吁，控制耐药菌的传播，一定要从自身做起，从一点一滴的小事中做起，“作为医院抗菌药物使用经验最丰富、对病原学知识掌握最丰富的科室之一，呼吸与危重症医学科的医生有责任也有义务在全员中做好抗菌药物合理使用的相关宣传工作，把正确的观点传播出去。”