中国的糖尿病患者逾一亿人，占全球糖尿病患者的四分之一。 （视觉中国/图）

2021年8月中旬，国家医保局发出的一份《国家组织胰岛素集中带量采购方案(征求意见稿)》，在赵鹏的糖尿病病友群里引发了大量讨论，有人赞同集采政策带来的降价利好，也有人担心万一自己常用的胰岛素落选，该怎么办。

今年22岁的赵鹏是一名1型糖尿病患者，注射胰岛素已经整整18年。他所在的群里聚集着很多不同年龄段、不同类型的糖尿病患者，彼此互称“糖友”。赵鹏和他所熟悉的“糖友”大多使用的是诺和诺德生产的胰岛素。

1962年，来自丹麦的诺和诺德胰岛素产品首次进入中国市场，此后，赛诺菲、礼来等外资胰岛素厂家也迅速进入中国。根据国信证券的研究报告，2012年至2019年三季度，诺和诺德在中国市场的占有率维持在50%左右，2018年三大巨头市场份额合计达到86%。

胰岛素集采自2019年12月起在武汉已有试点，采购量170.57万支。当时采用分组带量议价，根据中标结果，降价幅度最多达到了43%。而据财经网报道，有武汉集采内部人士表示，药品平均降幅只有4%，降价效果不明显。

对比此前其他药物的集采方案，业内人士对南方周末记者表示，此次征求意见稿看起来相对“温和”，增加了企业中标的概率，不会像之前那样的高淘汰率。“集采降价只会微调，对市场格局影响不大。”

保命胰岛素

摸着肚脐周围一厘米左右的地方，刘文绣拿着注射笔扎进去一根细细的针头，缓慢地将胰岛素推进皮下。被“糖”砸中的十年里，她几乎每天要重复做这个动作，有时甚至一天多次。

昨天扎了左侧，明天就扎右侧，老在一个地方扎，容易起硬块。扎错位置，还会出血。没扎好拔针，胰岛素还会漏出来。打了这么多年针，刘文绣至今未能适应针头刺进皮肤的痛觉。

疼得实在扎不进去，刘文绣请求医生换了口服降糖药。然而，靠降糖药很难控制好血糖，她经常睡到半夜就出现低血糖症状，“浑身发软、发抖，就得起来吃东西”。好在，还没有出现低血糖昏迷的情况。

刘文绣是内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗人，36岁怀上二胎，孕检时被确诊糖尿病。起初，她以为只是妊娠糖尿病，没有过多理会，但由于血糖一直控制不好，逐渐转为2型糖尿病。

《中国2型糖尿病防治指南2020版》将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病。1型是胰岛素依赖型，一旦确诊就需要终身使用胰岛素；2型除了注射胰岛素外，还可以通过服用降糖药、锻炼等方式实现降糖。

据国际糖尿病联盟发布的《IDF全球糖尿病概览2019第9版》，中国是世界上糖尿病患者最多的国家，患者规模达到1.164亿人，占全球糖尿病患者的25%，且以2型糖尿病为主。2019年，中国糖尿病及并发症总医疗支出约为1090亿美元，折合7043亿人民币。

在干预生活方式、服用降糖药控糖不理想的情况下，胰岛素是医生最后采用的治疗方案，也被视作最有效的治疗方法。不夸张地说，胰岛素是糖尿病患者的保命药。

胰岛素最早出现在1921年，加拿大医生班廷从牛的胰腺中分离出了胰岛素，成为治疗糖尿病的良药。动物胰岛素也被称为一代胰岛素。20世纪80年代初，科学家利用大肠杆菌，把氨基酸连接成人胰岛素，重组人胰岛素成为二代胰岛素。1990年代末，通过对人胰岛素分子进行改造，科学家开发出重组胰岛素类似物产品，出现了三代胰岛素。

1990年代之前，国内市场由具有核心技术和专利的外资药企掌握，诺和诺德、赛诺菲、礼来等公司独大。1998年，中国甘李药业首支人造胰岛素（二代胰岛素）问世，随后陆续出现大大小小的国内胰岛素厂商，开始做胰岛素仿制药。

首创证券研报显示，当前中国胰岛素市场主要以二代、三代为主，其中二代发展成熟，竞争激烈，三代的竞争则相对宽松。外资、国产胰岛素主要厂商在二代品类上均有布局，三代的供应企业相对变少，每个品类不超过5家。

2005年9月，一岁多的孙轩被确诊为1型糖尿病，在北京一家医院医生的建议下，使用诺和诺德的二代预混胰岛素，50元一支，每月大概花300元，年购买胰岛素支出在3600元左右。

2019年9月11日，国务院常务会议决定提高城乡居民糖尿病门诊用药报销范围，在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付，报销比例提高到50%以上。

国信证券研报显示，按国产价格估算，国内使用二代胰岛素治疗的成本约1500元/年，三代约在2500-3600元/年。当前医保目录已对各类胰岛素产品基本实现全覆盖，一代、二代胰岛素无限制，仅对三代胰岛素有报销限制。三代短效和预混胰岛素报销限1型糖尿病患者，或其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者；三代长效胰岛素报销限1型糖尿病患者，或中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者。

上述报告还指出，根据2019年胰岛素集采试点中标价格，二代胰岛素中标价集中在42－50元，三代胰岛素中速效（预混）胰岛素中标价在70－75元，长效胰岛素中标价在145－185元。

此次集采后，市场格局是否会发生变化？

中国药科大学教授、医疗保障政策研究中心副主任常峰向南方周末记者介绍，替代肯定是集采的目标之一，但并非最主要的目标。诺和诺德、赛诺菲、礼来三家外企胰岛素是全球胰岛素的主要供应商，优势明显，但国产胰岛素企业在国内胰岛素市场占比已经很高，国产替代的效应一直存在。尤其要注意的是，外企三代胰岛素在国内市场的价格是英、法等国市场价格的两倍左右。集采的主要目标是要以量换价，挤出胰岛素价格虚高的水分，引导价格回归合理水平，让老百姓得到真正的实惠。

他表示，2019年，糖尿病治疗占总医疗支出比重11.3%，胰岛素医疗支出较高。胰岛素能让患者过上正常人的生活，没有胰岛素严重者甚至有生命危险。中国将来实现胰岛素自主供给非常重要。

常峰认为，从征求意见稿来看，当前虽未明确入选的规则和细节，但考虑到临床替换和中标企业供给保障等问题，市场格局缓慢变动是基本逻辑，发生重大改变的可能性不大。

胰岛素替换难吗？

《国家组织胰岛素集中带量采购方案(征求意见稿)》中，竞标产品将按照代际、起效时间分为六组，每组按照降价幅度分为A、B、C三类，除A类第一名100%带量外，A类剩下产品和B类产品都80%带量，同时A类还能瓜分C类30%报量，未中标产品的报量由医疗机构任意分配给A类和B类，给A类的量要高于B类。

山东青岛的一名内分泌科医生对南方周末记者说，医院也会优先给糖尿病患者使用A类和B类名单中的胰岛素。这意味着，如果患者常用的品牌没能进入A类和B类，这一产品在公立医院的供应量将会减少，部分患者可能要面临胰岛素品牌更换的问题。

在患者赵鹏看来，“花在胰岛素上的钱能降下来，当然是好事”，但他也担心集采后买不到之前的胰岛素，不得不换药。

一位曾经的医药行业工作者家中有常年注射胰岛素的老人，得知集采政策后，他在朋友圈呼吁胰岛素集采应慎重，由于不同品牌胰岛素使用方法、计量换算、注射器都不同，他担心因为某几个品牌落标，市场断货，患者不得已更换品牌会造成低血糖或其他波动。

在糖尿病患者的治疗过程中，患者适应某一品牌胰岛素后，更换治疗方案存在风险。南方周末记者采访的四名患者中，有三位表示有更换胰岛素品牌的经历。

赵鹏一直用国产长效胰岛素，上小学时配置胰岛素泵，青春期时，他的各项血糖指标表现都不太好，医生给他开了某外企厂商的速效胰岛素。赵鹏需要住院调整药量，“血糖波动和不良反应都可能会有，有时候高血糖、有时低血糖，可以预料到”。

赵鹏说，更换品牌或品类还是得到医院找医生协助，自己调整可能因监测不到位而出现高血糖的情况，经常出现高血糖，容易引发并发症。低血糖严重时则直接威胁生命。

陆明在某外资胰岛素厂家从事销售工作，他告诉南方周末记者，胰岛素病人通常是到大医院看病拿到治疗方案，此后可以到基层医院或者药店自行购买、使用胰岛素。

目前，基层医院还不具备协助患者转换胰岛素的能力。《中华全科医师》杂志在2021年7月发表的一篇文章中指出，基层医生在启用胰岛素和胰岛素强化治疗方面存在一定困难，基层胰岛素治疗的患者血糖达标率较低，可能存在因胰岛素使用不规范而导致治疗有效性降低的情况。

“品牌替换时大医院床位可能会爆满吧。”赵鹏有些担心。

中山大学附属三医院内分泌科学科带头人曾龙驿教授向南方周末记者解释，三甲医院医生在给病人制定治疗方案时会综合考虑病理生理机制、血糖高低、并发症、药物特点等方面，转换胰岛素时，要依据病人的胰岛功能变化、血糖变化在原有基础上充分调整胰岛素注射量，对医生专业水平要求高。

曾龙驿表示，其实胰岛素这类产品不适宜换来换去，而在当前集采管理或基药管理的模式下，不同医院采购胰岛素的产品会有所差别。不同厂家生产同类胰岛素，药物品质和效果安全性方面也会存在差异。

一名中部地区医院的内分泌科主任则告诉南方周末记者，目前没有研究论证更换胰岛素品牌会对患者造成的影响。南方周末记者以糖尿病、胰岛素品牌更换、不良反应等关键词检索，并未找到支撑胰岛素品牌替换影响患者血糖变化结论的相关文献。

常峰表示，在临床上，胰岛素品牌转换并不罕见，没有想象中那么难，但是患者转换不同品牌或类型的胰岛素，必须在严格的医疗监控下进行，患者自行更换会有一定风险。征求意见稿也提到，“卫生健康部门指导医疗机构规范胰岛素临床使用，对产品间替代使用加强指导和监测”。

南方周末记者向国家医疗保障局去函询问品牌转换指导等相关情况，国家医保局表示胰岛素集采方案仍在制定中，暂不便接受采访。

就胰岛素品牌更换对患者影响的相关问题，南方周末记者先后联系了十余位内分泌领域的医生专家，也鲜有回复。有医生担心对集采政策把握不准，不便多言。

首创证券研报指出，本次胰岛素集采赋予终端医疗机构更多自主权，体现在报量阶段就包含厂牌报量，有更偏好使用谁的自主权，符合医生用药开方习惯，将不同胰岛素品牌转换风险前移到医疗机构。

给医院以自主权

不同于化学药品，胰岛素药品作为一种生物制品，由于生物成分空间结构、生产工艺的复杂，很难建立一套完整且成熟的质量一致性评价标准，确保仿制药替代原研药的安全和效果。

基于此，此前鲜见生物制剂和中成药的大规模集采。直到今年1月份，在国务院政策例行吹风会上，国家医疗保障局副局长陈金甫表示，“生物类似药跟化药的仿制药质量评价方式上有差别，但是它有严格的质量标准，下一步纳入集采是毫无疑义的。”

为了让生物类似药纳入集采，有关部门后续也有所铺垫。

2021年2月，国家药监局药审中心发布了《生物类似药相似性评价和适应症外推技术指导原则》，从药学、非临床、临床比对研究设计和结果进行综合评价，确定候选药与参照药的整体相似性，以保证生物类似药的治疗效果。

2015年，原国家食药监局就规定过生物类似物仿制药在申请注册时要与原研药在质量、安全性和有效性方面有相似性。

此次胰岛素集采的征求意见稿规定，凡取得合法资质、药品上市许可的药品生产企业、进口药品全国代理商，在质量标准、生产能力、供应稳定性和企业信用方面达标即可参与竞标。

“相当于市面上的胰岛素厂家都能参与集采”，陆明是某家外资胰岛素厂家的销售，他告诉南方周末记者，国产胰岛素厂家大多分布在一代和二代，凭借价格优势，占领县域和三、四线城市市场份额，而一、二线或者省会城市基本都以外资的三代胰岛素为主。

陆明认为，外资胰岛素进入中国多年，依然是市场龙头，临床医生长期使用，积累了充分的治疗经验，换用其他产品后，医生也会担心治疗效果的差异。

对于集采，陆明比较乐观，由于三代胰岛素参与的厂家有限，降价幅度不会太大，如果能中标A类，外资厂商在三代胰岛素上的市场份额还会进一步增加。

作为国内首家取得胰岛素类似物生产批文的企业，甘李制药相关负责人对南方周末记者说，与进口胰岛素类似物相比，他们的产品有明显的价格优势，也覆盖了主流的三代产品，产能充足。“胰岛素带量采购的政策有望加速国产替代，而且随着集采政策的推进，胰岛素使用渗透率有望进一步提升。”

通化东宝也是国产胰岛素的龙头厂家之一，其生产的二代胰岛素主要覆盖县级、基层医院。通化东宝相关负责人对南方周末记者表示，“此次带量基础不同以往，医疗机构报量采用‘基础量+增量’的原则，医保局将胰岛素的决定选择权一定程度上交给医疗机构，有利于市场口碑好、售后服务强大、产能足够的公司。”

常峰表示，为了确保中标企业供应，除了征求意见稿中提到的，当医疗机构选量超过每家企业供应中国市场最大产能的50%时，不再开放医疗机构选择该产品，原则上也会给足企业备产时间。

常峰解释，征求意见稿中，胰岛素集采采取的是分组中标的方式，并非赢者通吃。这也意味着，企业需要平衡好产品价格降幅与可能增加的市场份额之间的关系。

药品是医生治病的工具，曾龙驿关心的是集采是否还能用上趁手的“工具”，“我们很担心，一会这个药，一会那个药，我对这些药不认识不了解，用这些药给病人治病，心里没底”。

在胰岛素集采的征求意见稿中，明确要从临床需求出发，尊重医疗机构的使用选择，报量时具体到通用名（各厂牌），分配量时由医疗机构按需求和规则自主选择。

通化东宝相关负责人表示，尽管胰岛素不能像化学药品一样短期内实现扩产，专业生产线的建设工程至少需要3-5年。但面对胰岛素集采，其在建及拟建中的生产基地的产能充足，可年产约3亿支。而且由于公司生产和销售规模逐年提升，可以降低单位生产成本，在力所能及的情况下，不会放弃对医疗机构教育的投入。

常峰表示，集采一直有结余留用政策，医疗机构可将结余费用用于医生教育投入。

2019年，国务院办公室2号文指出，要建立医保经办机构与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。结余医保基金能用于相关人员激励，有助于医生的自我教育，促进最新医技和医疗方案，弥补了企业对医生教育投入的减少。

针对上述问题，南方周末记者还向礼来药业发出采访邀请，礼来药业表示暂不方便回复。

（应受访者要求，文中赵鹏、刘文绣、孙轩、陆明为化名。）

南方周末记者 周小铃 南方周末实习生 李静宇 胥婷