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“哎哟，医生，救命啊！”一位男性在妻子的搀扶下快步走进医生办公室，捂着肚子，眉头紧皱，额头上布满细密的汗珠，而他身旁的妻子时而看向我，时而又低头安抚着痛苦的自家老公，紧张关心之情溢于言表。

这雷同的一幕让我想起了不久前经手的一位阑尾炎患者，王哥，他也是妻子陪同，但却做出了让我意想不到的选择，直到他出院前，我的心都悬在嗓子眼……

一、初识患者

第一次和王哥碰面是医生办公室，屈曲位，面色潮红，神情痛苦，是急病面容，她妻子一进来就开始主动讲述起病经过，王哥从旁补充。

王哥五小时前还没吃饭，突然出现迅速加重的右下腹和脐周疼痛不适，伴有腹胀，不伴恶心、呕吐、腹泻，无发热寒战、无咳嗽、咳痰、无胸闷、气促、无尿频尿急等症状。王哥考虑到自己既往有胃溃疡的病史，而且没有规律治疗过，便自行休息并服某胃药，意图等待疼痛缓解，但无明显效果，疼痛一直持续，且阵发性加剧，王哥遂决定来医院就诊，门诊以“阑尾炎”收治入院。

二、患者的治疗经过

王哥入院后，结合他右下腹和脐周存在疼痛，我首先考虑临床常见的阑尾炎、不全性肠梗阻等病，虽然王哥和他妻子文化程度不高，无法准确描述症状，但由于起病已经有五个小时，所以最害怕的动脉破裂出血等重症暂时是不用考虑了。

我给王哥做了体格检查，生命体征平稳，右下腹肌稍紧，肝脾未触及，右下腹压痛、反跳痛明显，肠鸣音稍弱。就目前情况看，急性阑尾炎有较大可能，但王哥病史中没有提到典型的右下腹转移性疼痛，所以我安排王哥去做了阑尾的B超，并急查血常规，想借助Alvarado评分来辅助诊断。

半小时血常规结果出来，白细胞升高至19.6*10^9/L，中性粒细胞百分比升高至89%，提示王哥体内炎症正处于急性期。不久B超回报阑尾炎可能。结合B超结果、血象升高和王哥的临床症状，Alvarado评分7分，我临床诊断王哥为急性阑尾炎，随后尿常规、肝功、乙肝两对半、凝血功能反馈正常结果，可以进行手术。

原本血常规出来后，结合症状我便通知王哥需要手术，谁知当我看到B超结果，再去找他签手术同意术时，他却拒绝手术。

我费劲唇舌，详述了急性阑尾炎如果不及时手术，引发阑尾周围脓肿，继发阑尾穿孔，进一步可能引发腹膜炎等严重情况，到那时候手术风险就非常大了，而且大概率需要切除比现在多得多的肠道组织。

但王哥却不听，即便他已开始出现发热症状，我问他理由，他也只是说他不想做，表示现在已经没有入院的时候疼了。我连续三次劝说，王哥都摇头，我只能让他在病情沟通上写下已了解相关风险，拒绝手术。

既然不手术，那么只能采取抗感染、抗炎、补液、禁水禁食等保守治疗处理，尽管并不推荐，且存在38%的复发率，但我现在也只能死马当活马医的给王哥上了。

三、患者在治疗中的注意事项

1、本例患者考虑为急性阑尾炎，保守治疗有可能缓解病情，但后期复发率高，目前阑尾炎确诊后，普遍推荐手术治疗。

2、保守治疗过程中患者需要卧床休息，避免活动导致炎症范围扩大。

3、禁食禁水是因为胃肠蠕动不利于炎症范围的局限化，同时还会诱发剧烈疼痛，所以要禁食禁水，待炎症局限后，就可以恢复流质饮食，具体标准需要医生结合病人情况考量，本例患者在保守治疗第2天恢复了流质饮食。

四、患者的治疗效果

王哥系“右下腹痛5小时”入院，腹痛主要位于脐周和右下腹，伴腹胀，不伴恶心、呕吐、咳嗽、咳痰等，入院后急查血常规和阑尾B超，Alvarado评分7分，考虑阑尾炎，建议手术，患者及家属拒绝，改保守治疗，抗感染、补液、纠正电解质、暂禁饮食等处理。

王哥住院6天出院，出院前复查血象已恢复正常，右下腹疼痛消失，嘱清洁饮食，如有不适门诊随访后，予以出院。

五、患者在日常生活中的注意事项

1、出院后患者应该注意清洁饮食，即少去或不去路边摊，水果蔬菜等生食食品应该清洗去皮。

2、采取保守治疗患者出院后亦无特殊禁忌，但为了避免阑尾炎复发，要少吃油腻、辛辣刺激的食物，不要过度劳累。

3、患者既往确诊胃溃疡，幽门螺旋杆菌阳性，建议出院后于消化内科门诊接受规律治疗，降低罹患胃癌风险。

六、医生感悟

阑尾炎是临床常见病，多发病，下到新生儿，上到八十岁老人都有可能发病，是最常见的急腹症之一。九成以上的患者入院后便急诊手术切除阑尾，仅有不足一成的患者选择保守治疗，但保守治疗效果不好，复发率高，这和阑尾的解剖有关系。

阑尾是一条细长的肠管，位于回盲瓣附近，常有位置的畸形，容易被周围脏器压迫，由于阑尾仅小指大小，与盲肠接口很小，所以也容易被肠道里的粪块、异物、寄生虫等阻塞，造成阑尾腔的梗阻，而这时阑尾仍旧不断地向内分泌粘液。阑尾腔内压力增高，血液供应自然受阻，黏膜层继而缺血坏死，而阑尾腔里有许多细菌，如大肠杆菌、厌氧性链球菌等，他们会在这种情况下快速繁殖，引发阑尾炎。

不光如此，由于阑尾虽位于肠道的中心地带，但一般只有一条细细的阑尾动脉提供营养，采取保守治疗时，入血药物大部分由这根动脉提供，要是原本就是因为动脉受压引发的阑尾炎，那药物几乎进不去，疗效肯定很差。

因此，临床一般不建议保守治疗，实际上，目前阑尾炎已经可以在腹腔镜下完成，创口很小，经验丰富的普外科医生不到两小时便可完成一台阑尾炎手术，第三天基本就能出院，而保守治疗住院时间长，复发率高，除疼痛外还需要忍受饥饿，仅有非侵入性这一个优点。两相比较，孰优孰劣已不用我特别说明。

马元玉

潍坊市妇幼保健医院

普外乳腺外科 主治医师

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