01 术后复发 颈痛难耐

术后便无忧？颈痛找上门！

今年七十多岁的陈奶奶，最近又被一个“老朋友”缠上了。十年前，因为颈椎间盘突出压迫神经导致疼痛难忍，她在外院进行过一次上颈椎前路融合手术。

本来以为手术康复后便能高枕无忧，过上安稳的日子。未曾想到，因为家务操劳、缺乏锻炼，颈痛又再一次找上门。起初只是颈部的酸痛，而后疼痛逐步蔓延到了整个右侧肩部乃至手臂内侧。

复发的焦虑再加上胃溃疡的折磨，让陈奶奶睡不好也吃不好，整日寝食难安，郁郁寡欢。

吃药难起效，建议二次手术！

因陈奶奶有过手术史，外院医生对手法治疗等外治疗法持谨慎态度，多以药物治疗为主，而陈奶奶的状况一直不见好转，便建议她进行二次的手术治疗。

陈奶奶对手术存在抗拒的心理，经朋友介绍，慕名来到了广东省中医院颈椎病诊疗中心就诊。

02 术后有顾虑，手法减痛楚

术后手法有顾虑？

颈椎病诊疗中心团队医生安排陈奶奶进行了颈椎X线片、MR检查。结合影像学资料和体征信息，陈奶奶被诊断为“神经根型颈椎病”。

▲图1 磁共振显示患者C3/4节段水平存在后纵韧带增生的情况

十年前，陈奶奶同样因为这个疾病而进行过手术治疗，进行了C3-C5三个椎体的“前路椎体次全切+钛网植骨融合内固定术”。十年后的今天，再次因为C3/4节段水平的位置出现后纵韧带的增生，导致神经压迫而发病。

从陈奶奶这一次发病的就诊经历中，医生了解到陈奶奶和外院医生对于术后做手法治疗的顾虑。

“我之前跟医生提过想要试一试手法治疗的，但是医生说由于我做过手术，不好做手法，会容易导致内固定的松动、甚至二次损伤，风险很大，”陈奶奶苦恼地说道，“可是，一直吃药又不见好，我又不想做二次手术。”

医生仔细查看了陈奶奶的影像学资料，发现经过十年时间，陈奶奶颈椎手术后的节段骨质已经完全融合，且未见椎体不稳等情况。各方面都已达到了做手法的条件，可以一试，便对照着X线片和MR检查，跟陈奶奶认真地解释了一番。

▲图2 X线片上显示患者手术后颈椎已经骨性融合，没有失稳情况

一听可以做手法，不手术，虽然对于不同医生的不同决策存在一定的疑惑，但希望积极治疗的迫切心情终于还是战胜了心中的疑虑，陈奶奶决定一试。

巧用手法减痛楚！

于是，医生对陈奶奶的颈肩部采取了轻柔的手法“理筋”治疗，并采用广东省名中医林定坤教授所提出的“仰卧顺势拔伸牵引法”。治疗后，陈奶奶当场表示肩颈马上放松下来了，肩甲部、背部的痛感明显减轻，感觉整个人都精神了。

回家后，陈奶奶遵照医生的叮嘱，减少了自己低头做家务的时间，并且坚持练习林定坤健体八段功第一式“双手托天理三焦”。

▲动图仅供参考，具体教学点击链接跳转学习

医林正骨丨林定坤健体八段功教学分解

⚠ 病例聚焦

该例患者在图1磁共振上，可见C3-C5节段前路融合术后改变，C3/4节段水平椎体后缘可见后纵韧带轻度的增生，局部椎管狭窄，横断面上可见硬膜囊轻度受压，但脊髓形态未见明显挤压征象。

结合患者本次发病病程不长，诱因明确，症状进展较快等发病特征，在不考虑手术史的情况下，这次的发病仅仅是一次单纯的神经根型颈椎病的案例，非常适合使用林定坤教授提出的“以控制动态压迫为核心”的方案，采用“仰卧顺势拔伸牵引法”给予治疗。

⭕争论：术后能否做手法？

但因患者曾有颈椎手术史，且已有一定年纪，许多人会直接给出结论：术后不能做手法。

但其实这个问题不能一概而论，在精确诊断、精准治疗的前提下，手法依然是一种有效、可行、安全的治疗方法，需要展开来探讨。

1、精确诊断

颈椎有7节，一般情况下，手术是针对病变最严重、最主要的那几节进行的。大多数人都是做其中1-2节的颈椎手术。

除了手术的1-2节以外，其他节段在之后依然存在再次发病的可能性，并且可能存在加速“相邻节段退变”的情况，这是由人体正常的生理进程所决定的。

当一个术后的颈椎病患者来就诊时，首先应该明确他的病因，大概可以分为如下几种情况：

（1）手术本身导致症状出现，如螺钉松脱、位置不正刺激神经等；

（2）手术未出现问题，是手术节段同一问题的术后复发，或是手术节段出现了新的问题，如韧带骨化、小关节增生等；

（3）手术未出现问题，是手术节段以外的部位出现了新的问题。

一般除了第（1）点完全不建议手法治疗，需要及时评估甚至二次手术以外，在第（2）点、第（3）点的情况下，无需把手法治疗当成绝对的禁忌，手法同样是我们可选择的治疗手段之一。当然具体能否实施、如何实施还需要进一步的评估。

2、评估手术恢复情况

手术恢复情况是重中之重。在手术恢复期内，一般是不推荐做手法治疗的，尤其是调节类涉及关节松动的手法，更是绝对禁忌症。

手术的恢复期约为12-18个月，一般以达到“骨性融合”为止。从“骨性融合”的那刻起，手法便不再是绝对的禁忌症。因此，对于术后是否能做手法，我们首先要评估的便是颈部手术后是否达到“骨性融合”。而对于部分不涉及融合的手术，一般12个月之后，便可进行手法治疗了。

这里的手法指的是松动关节的“调节手法”，以及需要轴向拔伸牵引颈部的“护髓手法”。

若是仅仅放松肌肉的“理筋手法”，在术后伤口愈合后便可视情况而进行，通过理筋改善局部的筋骨、气血状态，对术后恢复亦有帮助。

▲“理筋”手法示意图 点击链接，了解更多手法内容

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3、评估颈椎稳定性及椎管情况

施行手法前，需如正常未曾手术过的患者一般，充分评估颈椎稳定性以及椎管整体的情况。在手法治疗中，有两类手法需要格外关注。

一是调节手法，实施手法前依然需要谨慎评估。若患者存在失稳，尤其是“相邻节段”失稳，调节手法容易加重其不稳的情况；若是椎管内存在狭窄，脊髓、神经根存在压迫的患者，调节手法亦有加重神经损伤的可能。若存在上述两种情况，则可将手法视为禁忌。

二是护髓手法，因其主要的操作方法是以颈椎轴向的拔伸牵引为主，因此无论是不稳，或是椎管内的退变，从理论上来说都是适用且有收益的。

只是在椎管存在狭窄、神经存在压迫的情况下，注意操作过程需要轻柔，在不诱发或加重症状的状态下进行即可。本案例中医生便是采用这一方法解决了患者的病痛。

综上，林定坤主任团队认为术后并非绝对不能做手法，而是要区分具体情况，具体评估、谨慎操作。

4、精准治疗

在上述三个条件都满足的情况下，便走到了最后一步——治疗。

因手术情况为病情增加了许多变量，所以需要有较高理论水平、技术水平，且有实践经验的医生来进行手法操作，针对病因所在进行精准治疗，减少对其他节段的刺激，从而减少对手术节段的影响。

回到案例本身，本例患者术后已经十年，而症状是近期才出现的，可以考虑与手术本身基本无关。

在图2的X线片上，可以看到患者颈椎C3-5的手术节段，已经骨性融合，可以理解为三个椎体已经长成“一整个”的“大椎体”，不分彼此了。而在动力位X线片上，可以看到患者手术的相邻阶段以及颈椎整体，都没有不稳的征象出现。

同时，图1磁共振也显示患者手术的相邻节段没有脊髓、神经根受压情况，退变不严重。

综上，我们可以认为进行手法治疗是安全有保障的。

患者在治疗后，疼痛迅速改善，没有出现其他的问题。叮嘱其在家中落实练功、减少劳作等护养措施，至今未再发作。