前段时间，儿子的一个同学摔伤了，所以他的父亲问我该怎么样理赔学平险。

因为他们孩子的学平险是在学校买的，所以我也不知道是哪家公司，报销规则是怎么样的，只好给他说了需要准备哪些材料，若后续报销有问题，可以给我说。

事实上，学平险是一个投保量非常大的险种。但学平险又是在投保中最容易被忽略各种告知的险种。自己找代理人投保的还好，绝大部分的学平险投保都是学校统一投保。交钱后拿一张单子，就证明买了一份保险，甚至这份单子都没有，甚至很多学平险根本没有家长的签字……

本文的学平险案例，重点不是讲解某些学平险坑爹的报销规则，重点是讲一讲意外导致牙齿受损相关的问题。

目前绝大部分意外险都在免责条款中将补牙、种牙列为了“整形”一类，属于免责条款。

案例始末

2018年下学期，湖南邵阳市洞口县教育部门统一为辖区学生在某保险公司代投了学平险。保障如下：

定寿25000元/人；意外医疗险10000元/人；疾病住院医疗费5000元/人；少儿特定疾病100000元/人。

2018年10月29日19时，初中学生易某在校不慎将面部摔伤、门牙折断，住院治疗7天，医疗费808元；后续治疗费1400元；牙齿将修复三次，费用18000元内。

保险公司认为，牙齿修复属于合同规定的免责事由，故只赔付意外医疗费。

而在诉讼中，易某家属的索赔金额为26408元，对于该部分的金额的构成，查阅卷宗没有写明。

本案判决比较简单，因为是教育部门统一代投保，保险公司无法举证对实际缴费投保人学生家长履行了告知免责条款的义务。

所以，一审、二审法院均判决保险公司在意外医疗险保额内赔付10000元。

海哥说险

1、事实上这个案例中间还有个插曲，一审时候易某家属依据学校提供的单子，看到上面有手写“10000元/人”,以及总保额220000元，就强行要求保险公司按照22万/人保额来赔26400元。实际上是被保的学生有22个人，合计意外医疗总保额22万元。

2、很多家长对于学平险没有去看过，单方面的认为只要提了要求，保险公司就应该按照要求赔。实际上，他们根本不知道还有“保额”二字。但是话又说回来，这10000元的保额，多少比家长自己全额承担好多了。

3、目前很多家长，根本不知道我国的学平险早已经是“自愿购买”，并不是学校统一买的学平险就是最好，很多地方要去学校卖学平险那是需要一定的关系才可以。就我家孩子经历而言，我们没有投保在学校销售的学平险，也没有见老师和学校有意见。

4、学平险投保需要注意以下几点：

①意外医疗1万元/人，疾病住院5000元/人的保额早已落伍，现在这些保额高达数万元的比比皆是。

②意外医疗险通常有免赔额以及报销比例限制，还有用药限制。投保时自己需要多多注意，肯定选择能报销自费药的好。

③很多带有疾病住院医疗责任的学平险，在这块报销方面规定是“有社保先赔则按约定的比例报销；若没有社保先赔，则按照阶梯型比例赔付”。而目前我们很多家长并没有为孩子参加“医保”，即使一年200多块钱……

④“阶梯型赔付”是一种医疗报销方式，举例：条款规定0-3000元部分报销50%；3001元-5000元部分报销55%；5001到8000部分报销60%等等这种方式，变相的减少了理赔金额。

⑤带有住院医疗责任，以及定期寿险责任的，疾病有30-90天的等待期，这点儿大家要注意，等待期越短越好。

最后

学平险还是一定要买的，现在很多自信的家长不仅社保都不买，听说学平险也是自愿购买也不愿意买，往往这类家长是一旦出事儿就会大家懂得。

很多人认为保险理赔就必然扯皮，但事实上，绝大部分扯皮的保险真的就是有理赔瑕疵才会双方扯皮，例如本文案例，保额1万，张口就要保险公司赔26400元，能不扯皮么？每个扯皮的案例都是个案，我们写案例系列，本质是为了普及保险知识，而不是不让大家买保险。

保险业一年的新收保费数万亿人民币，理赔金额也是万亿人民币，出纠纷是很正常的，有纠纷就解决，而不是有了纠纷就大肆宣扬XX不好。好比都在骂开发商奸商，也抵不住大家买房子的热情，真信了开发商奸商而不买房子的人……

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文/海哥说险