在临床上，绝大多数甲状腺结节（包括甲状腺癌）都是体检超声发现的。可以说甲状腺B超是甲状腺结节的“照妖镜”。

例如，如果B超提示甲状腺结节有下面一项或几项特点，则结节恶性概率比较大，而且甲状腺乳头状癌与结节的大小、单发或多发没有直接关系！

1.结节边界不清；

2.结节形态不规则；

3.结节纵横比＞1；

4.结节内微钙化；

5.结节内血流信号丰富或紊乱。

值得强调的是：B超提示甲状腺结节有恶性可能，这只是从结节的形态特征上来进行判断，但B超不是病理性诊断，例如，即使B超提示甲状腺结节恶性概率达到80%以上，但它依旧不是病理诊断！换句话说：B超诊断结节恶性是“大概”“可能”，但不是“确诊”，故B超有可能“误判或误诊”！

另外，超声的诊断准确率与超声医生的经验技术水平、超声仪器设备分辨率等因素有关。

技术水平高的超声医生对甲状腺结节恶性判断概率可达到80%左右；

对于经验尚不丰富的超声医生，甲状腺结节的诊断准确率可能还不到50%。

因此，即使B超判断甲状腺结节恶性，但从病理的角度来讲，还是有良性的可能。

所以，为了谨慎，尤其是对年轻患者，有必要对B超怀疑恶性的甲状腺结节进行穿刺，将抽取的细胞在显微镜下进行病理学诊断，明确结节的性质，所谓"确认过眼神，才能遇上对的诊断"。

值得一提的是：甲穿结果的准确性，与结节的大小和甲穿技术水平有直接关系。

如果B超检查多次提示甲状腺结节是恶性形态，而首次甲穿提示良性，下一步是观察、再甲穿或直接手术呢？

我的经验如下：

1、甲状腺结节比较小，甲穿的确有一定困难，对于经验不足的医生来说，有可能无法穿到病变结节。

如果多次B超都提示该结节为恶性形态特征，此时，可以建议患者到三甲医院找更有经验的医生再做甲穿。

在临床上，我们碰到B超多次提示甲状腺结节恶性，患者间断或连续做3次以上甲穿，最后才确诊恶性。B超与甲穿相结合是确诊甲状腺结节性质的“黄金搭档”！

2、当然，也可以暂时观察3-6个月，然后复查B超，如果B超仍提示恶性，则需要再次做甲穿。

3、多次B超均提示甲状腺结节低回声、边界不清、形态不规则、结节纵横比大于1、微钙化等典型的恶性形态特点，若患者拒绝甲穿，也是可以直接手术的！

不过，术前一定与患者就“诊断和手术方式”，以及可能出现的意外沟通好！

首先，专业医生要仔细分析患者的历次甲状腺B超检查结果，如果B超都几乎怀凝结节恶性，说明恶性概率非常大，甲穿只是再从细胞病理方面确诊一下。

其次，患者可以选择“直接手术”，但是，主治医生必须向患者及家属解释不做甲穿而选择直接手术的利与弊！

也就是说：未做甲穿而直接手术，手术并不是先“剜除”结节去送冰冻切片，因为结节小且多发，这在术中很难找到病变结节。

一旦选择手术，最直接的就是切除一侧腺叶。此时，无论最终病理结果是良性还是恶性，患者需要终生口服优甲乐。

因此，只要患者能接受“无论术后病理结果是良性还是恶性，术后接受终生吃优甲乐”的条件，术前不做甲穿也可以选择直接手术！

下面分享三份病例，希望对类似患者有所帮助！

病例一：

多次B超怀疑甲状腺结节恶性，但首次甲穿是良性，观察一年半再次甲穿确诊恶性！

女，25岁，体检发现甲状腺结节一年半。

患者于2018年底参加单位组织的年度体检，B超提示双侧甲状腺结节，虽然结节不大，但结节形态欠佳，体检大夫建议患者到三甲医院复查排除恶性可能。

2019年3月，患者到三甲医院复查甲状腺B超提示：甲状腺多发结节，均高风险，建议甲穿。

随后，患者行甲穿提示：双侧甲状腺滤泡上皮细胞非典型病变。

于是，患者选择继续观察。

2019年8月复查甲状腺B超提示：甲状腺多发结节，均高风险，建议半年后复查。

这就是说：患者观察了8个月左右后，双侧甲状腺结节没有明显增大，但结节的形态依旧不好！

于是，患者仍然选择继续观察。

2020年5月份，患者再次复查B超提示：

1、0.4×0.36×0.45cm，纵横比大于1，内见点状强回声；

2、右叶上中部可见低回声，0.3×0.3×0.4m，紧靠前方被膜，纵横比大于1，钙化；

3、左叶中下部可见低回声，0.5×0.33×0.26cm，形态不规则，血流信号较丰富。

患者经过近一年半的观察，甲状腺结节比以前增长了1～2毫米，但甲状腺结节的形态表现为典型的恶性形态！

患者选择了第二次甲穿提示：双侧甲状腺乳头状癌。

最后，患者选择在全麻下行双侧甲状腺全切及中央区淋巴结清扫术，术后恢复好。

病例二：

B超高度怀疑甲状腺结节恶性，可以不做甲穿直接手术吗？

患者女，50岁，体检发现甲状腺结节4个月。

2020年1月份，患者进行健康体检，B超提示甲状腺右叶结节约1厘米，不能除外恶性，体检医生建议患者到三甲医院进一步检查。

但患者未重视。

今年的4月份，患者复查甲状腺B超提示：

右叶中下部可见低回声，0.85×0.75×0.92cm，形态不规则，纵横比大于1，内侧紧邻气管软骨。

患者拒绝甲穿，要求直接手术。

从患者多次甲状腺B超检查结果来看，甲状腺右叶结节位于下极且紧贴气管，恶性概率非常大、且有颈部淋巴结转移可能，故同意患者的要求：直接手术。

手术前与患者详细分析了病情及手术方案，患者经过仔细考虑：要求只行右侧甲状腺半切，自己承担因未做甲穿的一切意外后果。

5月下旬，患者在全麻下行右侧甲状腺及峡部切除、中央区淋巴结清扫，术中冰冻病理结果是“甲状腺右叶微小乳头状癌”。

病例三：

体检发现甲状腺结节半年，先后两次甲穿才确诊恶性。

女，26岁，体检发现甲状腺结节半年。

2020年1月份，患者体检发现甲状腺右叶结节，大小约1厘米，形态不好。

随后，患者到北京某医院多次B超检查提示：甲状腺右叶结节大小约1厘米，边界不清、形态不规则、钙化、结节纵横比大于1，是典型的恶性形态特征。

接着，患者行甲穿提示：甲状腺右叶少许滤泡上皮细胞，请结合临床。

这意味着甲穿并未明确甲状腺右叶结节性质！

下一步怎么办？患者釆纳了甲穿医生的建议：观察。

2020年6月份，患者来到我们医院复查，甲状腺B超提示：甲状腺右叶结节虽然没有增大，但仍然是恶性形态特征。

接着，患者在我院超声科行甲穿，结果提示：甲状腺右叶结节微小乳头状癌，BRAF基因检测到V600E突变！这意味着甲状腺右叶结节恶性概率达到98%以上。

患者的手术在预约中⋯